Nombre ___________________________________ Grado ____________
Fecha de nacimiento __________________ Edad _______ Sexo ______
Lugar de nacimiento ____________________________________________
Dirección Residencial
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Dirección Postal (si diferente)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre del Padre: _________________________ Nombre de la Madre: __________________________
Lugar de Trabajo: __________________________ Lugar de Trabajo: _____________________________
Teléfono personal __________________________ Teléfono personal _____________________________
………………………………………………………………………………………………………………………
En caso de EMERGENCIA (Si padres no están disponibles) notificar a:
______________________________________ Parentesco: ______________ Teléfono _____________
Condiciones médicas: ___________________________________________________________________
………………………………………………………………………………………………………………………
Otras personas autorizadas a recoger al niño(a)
________________________________________________ Relación _________________
________________________________________________ Relación _________________
………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORIZACION
Yo, _______________________________ autorizo a mi hijo(a) __________________________ a
participar de actividades recreativas y deportes en los terrenos al cruzar la calle.
Los estudiantes estarán acompañados por un adulto en todo momento.
____________________________________ Firma padre o encargado………………………………………………………………………………………………………………………
Computadora Si ____ No ____ Tablet Si ____ No ____ Uso de computadora en el hogar: Internet Si ____ No ____ Wi-Fi Si ____ No ____ e-mail __________________………………………………………………………………………………………………………………………
USO OFICIAL
Documentos: Certificado nacimiento ______ Certificado vacunas ______ Transcripción _______
Certificado de conducta ______ Certificado de pago ______